刑事自诉状【样式28】
自诉人：东莞市XX公司。住所地：东莞市XX镇XX路
法定代表人：XXX,该公司XX职务。
被告人：张三，男，XX年X月X日出生，住XX省xx市xx镇xx村xx号，公民身份号码为：XXXXXXXXXXXX。
诉讼请求：
请求依法追究被告人XX罪的刑事责任。
事实与理由：
【写明事情发生的经过以及法院应当支持原告诉讼请求的理由】
此致
东莞市第二人民法院
自诉人：【盖章并签名】
XX年XX月XX日
注：以上红色字体部分为当事人填写内容，蓝色字体为解释内容，不用写上去。
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