刑事附带民事起诉状【样式29】

   附带民事诉讼原告人：张三，男，XX年XX月XX日出生，X族，住广东省xx市xx镇xx村，公民身份号码为：44XXXX19000101XXXX。联系电话：1300000000。

附带民事诉讼被告人：李四，男，XX年XX月XX日出生，X族，住广东省xx市xx镇xx村。

诉讼请求：

请求法院判令附带民事诉讼被告人赔偿附带民事诉讼原告人各项损失，合计XXX元。其中：医疗费XX元、误工费XX元、交通费XX元、住宿费XX元、XX费XX元、XX费XX元。

事实与理由：

XX年XX月XX日XX时，附带民事诉讼原告人与附带民事诉讼被告人在XXXX（事发地）因XXXX事发生争执，后附带民事诉讼被告人殴打附带民事诉讼原告人，致附带民事诉讼原告人受伤。

因附带民事诉讼被告人至今还未履行人身损害赔偿义务，为了维护附带民事诉讼原告人的合法权益，根据相关法律规定，特向贵院提起诉讼，请求法院支持附带民事诉讼原告人的诉讼请求。

【以上事实与理由的内容仅供参考，请当事人按照实际情况简述事情的经过及起诉的理由。】

此致

东莞市第二人民法院

                                    起诉人：张三【本人签名】

                                          XX年XX月XX日

注：以上红色字体部分为当事人填写内容，蓝色字体为解释内容，不用写上去。